Modulo A2
MODULO DI PRE-VALUTAZIONE D'INCIDENZA D'INTERVENTI

Dichiarazione sostitutiva di certificazione/atto di notorietà
(D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

Richiedente:	
Il/la sottoscritto/a	
Residente a                                                                        Via                                     n.	
Codice fiscale	
Proponente dell’intervento in qualità di:	
Proprietario              Legale rappresentante           Altro (specificare)	
Sede legale	
Chiede, ai sensi della LR 7/04, di sottoporre il presente intervento ubicato nel Comune di: ............................................................................. (......) alla procedura di Valutazione di incidenza (Fase 1)	
A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui agli artt.46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 della normativa su indicata per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci nonché delle conseguenze di cui all'art. 75, comma 1, del medesimo D.P.R., dichiara sotto la sua personale responsabilità	
Caratteristiche dell’intervento	
Descrizione delle tipologie delle azioni/opere		
Descrizione delle dimensioni /ambito di riferimento		
Uso delle risorse naturali		
Produzione di rifiuti		
Inquinamento e disturbi ambientali prodotti		
Rischio d'incidenti (sostanze e tecnologie utilizzate)		
Descrizione dell’area oggetto di intervento	
Elementi naturali presenti	
Nessuno	Zone umide d'acqua dolce
o salmastra, prati umidi,
corsi d’acqua	Maceri, stagni,
laghetti, risorgive o fontanili	
Boschi o boschetti	Alberi isolati, in gruppo
in filare, siepi	Arbusteti	
Prati permanenti o pascoli	Altro (ambienti rocciosi,
grotte, dune, ecc.)	Area agricola	
Eventuale descrizione dell’area d'intervento:	
Il/la sottoscritto/a è, inoltre, consapevole che l'amministrazione competente provvederà ad effettuare controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese. Qualora dal controllo emergesse la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, il proponente - posta la responsabilità penale a suo carico ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445/00 - decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle medesime	
Data:	Firma del Soggetto proponente/Legale rappresentante	

Note esplicative:

1 – Qualora alcune delle informazioni richieste siano già contenute nell’eventuale domanda, nel presente modulo vanno richiamate le parti della stessa dove sono indicate le relative informazioni e vanno compilate solo le restanti voci.

2 – Al presente modulo va allegata idonea cartografia, con l’indicazione dell’area oggetto di intervento, qualora non sia già compresa nell’eventuale domanda da presentare all’autorità competente.

3 – Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre ad organi dell'amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall'interessato alla presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte ed inoltrate, unitamente alla copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. Le istanze e la copia del documento d'identità possono essere inviate per via telematica. Il presente modulo va, quindi, firmato dal soggetto proponente (proprietario/legale rappresentante), giacché non trattandosi di un progetto, non si rende necessaria la firma di un tecnico progettista.

4 - Tutela dei dati personali - Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n.196/03 - “Codice in materia di protezione dei dati personali” (di seguito denominato “Codice”), l’Ente competente è tenuto a fornire ai soggetti proponenti idonea informativa in merito all’utilizzo dei dati personali.